監修：信州大学医学部 脳神経内科、
リウマチ・膠原病内科 教授 関島 良樹 先生
記録した日： 年 月 日
これらの症状が
出始めたのは
今から
年前
これらの症状は
だんだんと悪く
なっていると思う
はい
いいえ
家族（血縁者）に
似た症状の
人がいる
はい
いいえ
Q. 心臓の症状がある（胸のドキドキ、不整脈、動悸など）
はい
いいえ
Q. お腹の症状がある（下痢と便秘の繰り返し、吐き気、腹痛など）
はい
いいえ
Q. 足の感覚がおかしい（冷たい・熱いがわからない、しびれや痛み、だるさなど）
はい
いいえ
Q. 手や足がうまく動かせない（ものを掴みにくい、つまずく）
はい
いいえ
Q. 急に体重が減った
はい
いいえ
Q. めまいやたちくらみがある
はい
いいえ
Q. ものが見えにくい（飛蚊症など）
はい
いいえ
Q. 手の感覚がおかしい（冷たい・熱いがわからない、しびれや痛みなど）
はい
いいえ
Q. 尿が出にくい
はい
いいえ
Q. インポテンツ
はい
いいえ
Q. 汗をかきにくい
はい
いいえ
わたしはトランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチーという病気の可能性について、先生にご相談したいと考えています。
【注意】このチェックシートは、疾患の診断に代わるものではありません。
チェックの結果、問題や異常がなくても、不安や気になることがあれば必ず医療機関を受診してください。
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※医療機関によっては電子機器の使用が制限されています。訪問される医療機関に電子機器の使用が可能かご確認の上画面を表示ください。
※トランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチーは、遺伝性ATTRアミロイドーシス、ATTRvアミロイドーシス、hATTRアミロイドーシス、ATTR-FAP、TTR-FAP、FAPと呼ばれることがあります。
2023年7月 VYN47L002B
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